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REVISOES DE LITERATURA

Distrofias ungueais no ambiente de trabalho: uma breve abordagem

Nail dystrophy in the workplace: a brief approach

Pedro José Secchin de Andrade1; Sulamita dos Santos Nascimento Dutra Messias2

RESUMO

CONTEXO: O trabalhador em sua atividade laboral está em contato frequente com diversos agentes que em determinadas situações podem comprometer as unhas, a eficiência e produtividade do trabalho exercido.
OBJETIVOS: Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura com uma breve discussão acerca da distrofia ungueal ocupacional, abordando etiologias, tratamento e prevenção.
MÉTODOS: Foi realizada uma consulta por normas e artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do SciELO e da Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs, entre dezembro de 2013 e janeiro de 2014.
RESULTADOS: Distrofias são alterações ungueais e em seus anexos, causadas ou agravadas por agentes biológicos, químicos e/ou físicos presentes no ambiente de trabalho. O diagnóstico se baseia em uma anamnese minuciosa, a qual é passível de elucidar a etiologia da doença, e a terapêutica da mesma pode exigir o afastamento do trabalho. A retirada do agente causal e o uso correto dos equipamentos de proteção individual são as melhores formas de prevenção de tal doença ocupacional.
CONCLUSÕES: O médico do trabalho, detendo condições de observação e avaliação do ambiente de trabalho, deve reconhecer riscos potenciais e reais para o empregado e propor medidas que neutralizem esses riscos.

Palavras-chave: doenças profissionais; dermatoses da mão; onicomicose.

ABSTRACT

CONTEXT: Worker in their labor activity is in frequent contact with many agents in certain situations that may affect the nails and the efficiency and productivity of their occupation.
OBJECTIVES: This study consisted of a literature review with a brief discussion of occupational nail dystrophy, addressing causes, treatment and prevention.
METHODS: A query for standards and selected by searching the database SciELO/Bireme and scientific articles from Medline and Lilacs sources between December 2013 and January 2014.
RESULTS: Dystrophies are nail changes and its annexes, caused or aggravated by biological, chemical and/or physical agents in the workplace. The diagnosis is based on a thorough medical history, which is likely to elucidate the etiology of the disease, and its therapy may require absence from work. The withdrawal of the causative agent and the correct use of personal protective equipment are the best ways to care involvement.
CONCLUSIONS: The occupational physician, in conditions of observation and evaluation of the work environment should know actual and potential risks to the employee and propose measures to neutralize these risks.

Keywords: occupational diseases; hand dermatoses; onychomycosis.

INTRODUÇÃO

Dermatose ocupacional (DO) é qualquer alteração da pele, mucosa e anexos, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade ocupacional ou no ambiente de trabalho1. Sua prevalência é de avaliação difícil e complexa. Estudos epidemiológicos sobre a DO no Brasil são raros e torna o subdiagnóstico alto, embora haja notificação obrigatória (Portaria nº 777/ GM, em 28 de abril de 2004). Nos países desenvolvidos, as dermatoses ocupacionais correspondem a 60% das doenças ocupacionais, sendo que os agentes químicos são as causas mais frequentes1.

Distrofias ungueais ou onicopatias ocupacionais são alterações nas unhas e em seus anexos, causadas ou agravadas por agentes biológicos, químicos e/ou físicos presentes no ambiente de trabalho2,3. O comprometimento ungueal é extraordinariamente diversificado e apresenta extensa gama de alterações, que ocorrem na superfície, extensão, espessura, consistência, aderência, cor e forma das lâminas3. Cerca de 10% das doenças de pele são causados por alterações nas unhas, podendo ocorrer da mesma forma em homens e mulheres, sendo que sua incidência se eleva com a idade4,5. Contudo, existem poucos casos relatados de patologias ungueais de origem ocupacional.

 

MÉTODOS

Este estudo constitui-se por uma revisão da literatura realizada em janeiro de 2014, no qual se instituiu uma consulta por normas e artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do SciELO e da Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs.

A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando às terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde criados pela Biblioteca Virtual em Saúde, desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine, que permite o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol. As palavras-chave utilizadas na busca foram "doenças profissionais", "dermatoses da mão" e "onicomicose" (site de consulta: http://decs.bvs.br/). Os artigos e normas encontrados foram pesquisados entre dezembro de 2013 e janeiro de 2014 e revisados de forma sucinta na discussão deste trabalho.

 

RESULTADOS

AGENTES ETIOLÓGICOS

Na atividade ocupacional, o trabalhador está em contato frequente com diversos agentes que em determinadas situações podem comprometer as unhas4. Esses agentes biológicos, químicos e físicos podem agredir a lâmina ungueal, comprometer a funcionalidade dos dedos e mãos, reduzindo a eficiência e produtividade do trabalho exercido.

Os fungos, leveduras, bactérias e vírus são os principais agentes biológicos que comprometem a lâmina ungueal2,3,6.

A onicomicose é uma infecção fúngica das unhas que provoca a descoloração, espessamento, e separação do leito ungueal. A taxa de prevalência é determinada pela idade, fator, classe social, predispondo ocupação, clima e ambiente de vida7, ocorrendo em cerca de 10 a 12% da população em geral, 20% das pessoas com mais de 60 anos e 50% daqueles com mais de 70 anos8,9. Dermatomicoses são causadas mais comumente por dermatófitos e o antropofílico dermatófito Trichophyton rubrum é o agente causal mais frequente em todo o mundo, mas outros fungos também são relatados, como Trichophyton epidermophyton e Trichphyton mentagrofites2,3,6,10,11. Diversas ocupações têm sido relatadas como risco para infecções fúngicas, como os tecelões12, trabalhadores rurais13, jardineiros14, militares15,16, atletas16,17, mineiros de carvão16. O diagnóstico diferencial mais importante das onicomicoses deve ser feito com a psoríase, traumas, fotoonicólise por drogas, dentre outras16. As leveduras também podem ocasionar onicomicoses, principalmente nas mãos, sendo a Candida albicans a levedura mais comum, podendo provocar paroníquias, distrofias ungueais e onicólises2,3,6.

As bactérias causadoras de infecções mais frequentes na região ungueal são estafilococos, estreptococos, bacilos e pseudomonas (síndrome da unha verde). Elas podem acometer a lâmina ungueal já comprometida por outros agentes e agravando essas lesões. A paroníquia ocorre na área ocupacional principalmente em trabalhos com umidade e na indústria de alimentos2,3,6,18.

Os vírus mais comuns são os Papovavírus (que provocam as verrugas) e herpes simples (HSV1 e HSV2), ocorrendo frequentemente em dentistas, enfermeiros e patologistas2,3,6,18.

O manejo de substâncias químicas, como ácidos, álcalis, solventes, resinas e outras substâncias, potencialmente irritantes ou sensibilizantes, podem atingir as lâminas ungueais ocasionando danos transitórios e até irreversíveis2,3. Esses produtos desidratam e alteram a função de coesão das proteínas fibrosas da lâmina, provocando a fragilidade ungueal6. Diversas profissões são relatadas como potencialmente ligadas a esses acometimentos, como engenheiros19, operários de máquinas3, trabalhadores que processam castanha-de-caju2 e extração de sal2, solventes19,20, dentre outros.

Na área ocupacional os agentes físicos são os maiores produtores de onicopatias. Traumatismo, atrito, pressão, calor, frio, umidade, radiações ionizantes, microondas e vibrações são fatores importantes no comprometimento da pele e de seus anexos2,3.

O ressecamento e a exposição ao calor fazem com que as unhas se desidratem e se tornem quebradiças6. As queimaduras de 1º grau podem promover destaque lateral ou distal da unha atingida, tornando-a quebradiça e com fissuras na borda terminal. Nas queimaduras de 2º grau, pode haver destruição e alterações da matriz, com distrofia ungueal e aparecimento de onicogrifose3. A exposição prolongada e habitual ao frio pode afetar a matriz ungueal, a qual eventualmente sofre alteração na onicogênese com sulcos transversais profundos, ou Linhas de Beau. Esses problemas podem ser agravados em trabalhadores suscetíveis, portadores de eritema pérnio ou fenômeno de Reynaud3. O grau de hidratação determina a dureza e a flexibilidade da placa ungueal. A umidade excessiva e o contato repetitivo com a água são uma das causas principais de fragilidade ungueal6. Trabalhadores expostos, sem proteção adequada nos pés ou nas mãos, podem sofrer maceração por causa da umidade. No tecido plantar ou palmar, pode ocorrer o chamado pé de imersão e mão de imersão com comprometimento do tecido subungueal e deslocamento das unhas (onicólise). Nestas condições, as unhas ficam sujeitas à infecções secundárias por fungos, leveduras e bactérias3.

Anormalidades traumáticas ocupacionais na unha representam uma das causas mais importantes neste campo, principalmente quando não se usam luvas para proteção21. Isso inclui grandes traumas, microtraumas repetidos, e prejuízo causado por corpo estranho18. Microtraumas repetidos associados à unha frágil levam a uma destruição progressiva da placa da unha, que se torna frágil e atrófica. Fragilidade ungueal pode ocorrer isolada ou associada à paroníquia e/ou onicólise e até a hemorragia subungueal e hipertrofia2. Alguns exemplos de profissões acometidas: açougueiros, trabalhadores de cimento, químicos e trabalhadores de laboratório, vidraceiros, pintores, sapateiros, tecelões, marceneiros, trabalhadores expostos à radiação de micro-ondas, trabalhadores que manipulam pequenos instrumentos e atletas18,21.

O termo cromoníquia indica uma anormalidade na cor da substância e da superfície da placa ungueal e/ou tecidos subungueais. Anormalidades da cor dependem da transparência da unha e do seu apego aos tecidos subjacentes. O exame físico deve ser realizado com os dedos completamente relaxado e não pressionado contra qualquer superfície. As pontas dos dedos devem ser escaldadas para ver se a anormalidade pigmentada é grosseiramente alterada, o que pode ajudar para diferenciar entre a descoloração da placa ungueal em si e descoloração do leito ungueal vascular. Mais informações podem ser adquiridas por transiluminação da unha usando uma luz contra a polpa18.

A alteração na cor das unhas pode ter causas endógenas, como a exposição tóxica a metais e, exógenas, como exposição a agentes químicos2,4,18 (Quadro 1).

 

 

DIAGNÓSTICO

Diversas lesões podem ocorrer no aparelho ungueal devido à atividade laboral. Esses agentes podem causar distrofias ungueais, que produzem desconforto, dor, alterações estéticas e funcionais. Um melhor conhecimento da saúde do trabalhador irá, certamente, contribuir para a melhoria das condições de trabalho, minimizando essas lesões pouco consideradas na área ocupacional2.

Avaliação de unhas distróficas deve incluir uma avaliação completa do paciente ocupacional. Se isso não for feito, não será possível determinar o diagnóstico correto e, sem isso, a terapia bem sucedida será prejudicada8. Alguns aspectos são muito importantes para a obtenção de um diagnóstico preciso. Entre eles, citamos: identificação do paciente, anamnese ocupacional, história de exposição ocupacional, antecedentes pessoais ou familiares, exame físico, hipótese diagnóstica, exames complementares (exames de laboratório, histopatologia, exame micológico e testes epicutâneos)22,23.

O diagnóstico diferencial sempre deve ser lembrado para a investigação patologia, além disso, todo o tegumento e mucosas também devem ser examinados, não se restringindo somente nas unhas.

Também, deve ocorrer a visita do médico ao ambiente de trabalho e a coleta de informações fornecidas pelo empregador. Muitas vezes, há armadilhas no diagnóstico, como a apresentação da doença cutânea é restrita a um sinal isolado envolvendo a unha; a existência de dupla patologia; reação isomórfica (por exemplo, na psoríase), que pode ainda não ser evidente e até negligenciada18.

 

TRATAMENTO

O tratamento destina-se à erradicação do organismo causador e retorno da aparência normal da unha.

O afastamento do contato das substâncias irritantes e sensibilizantes responsáveis pelo desenvolvimento da doença é essencial, sendo que, apesar do manejo difícil, os eczemas cronificados de origem ocupacional respondem bem a terapêutica apropriada24,25. O tratamento tópico pode ser realizado mediante o uso de emolientes e hidratantes; para as lesões extensas, usam-se corticoides sistêmicos, de preferência, prednisona, em doses iniciais de 0,5 a 1 mg/kg/dia, com redução gradual. Se houver infecção secundária, deve ser associado antibiótico tópico e/ou sistêmico. Os anti-histamínicos sistêmicos sedativos podem ser utilizados para tratar o prurido1,26.

O tratamento deve ser orientado claramente, fornecendo-se por escrito os nomes dos produtos e das substâncias com os quais o paciente não pode entrar em contato1.

No tratamento das onicomicoses, o uso de antifúngicos sistêmicos é o tratamento mais eficaz, mostrado com taxas de cura de 76% para a terbinafina, 63% para itraconazol com doses de pulsoterapia, 59% para itraconazol com dosagem contínua e 48% para fluconazol9. A terapia tópica é menos eficaz e o uso de laser e terapia fotodinâmica precisam ser mais estudados9. Concomitante, o desbridamento da unha aumenta ainda mais a taxa de cura, apesar da taxa de recorrência de onicomicose ser de 10 a 50%, como resultado de reinfecção ou a falta de cura micótica9.

As infecções secundárias e os medicamentos utilizados pelo doente podem provocar irritação ou sensibilização e as dermatoses autoinduzidas mascaram e pioram a dermatose ocupacional preexistente1.

 

PREVENÇÃO

Segundo a Legislação de Segurança e Saúde Ocupacional, baseada na Lei nº 6.514, de 22 de dezembro de 1977, Art. 189, atividades ou operações insalubres são aquelas determinadas pelas condições ou métodos de trabalho, onde há exposição dos empregados a agentes considerados nocivos à saúde, em limites superiores à sua tolerância, conforme a natureza e a intensidade do agente e período de exposição aos seus efeitos27.

O médico do trabalho, em condições de observação e avaliação do ambiente de trabalho, deve conhecer riscos potenciais e reais para o empregado e propor medidas que neutralizem esses riscos.

Os riscos devem ser avaliados de acordo com a atividade executada do trabalhador e as medidas de prevenção são importantes para promover a saúde e evitar o seu afastamento3. São três níveis de proteção, que serão discutidos a seguir.

A Prevenção primária, que visa à promoção e proteção da saúde no ambiente de trabalho (edificações e setores de instalações industriais), deve obedecer às regras que visem o bem estar e segurança. É necessário promover treinamentos, orientações sobre os riscos inerentes às atividades e das doenças mais prevalentes do trabalhador e identificar e expor os fatores de riscos potenciais e recomendações do uso de proteção coletiva e de equipamento de proteção individual (EPI), além de substituir o agente, substância, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos tóxicos e lesivos.

A prevenção secundária, por meio do atendimento no ambulatório da empresa, visitas aos locais de trabalho e por meio de exames periódicos e tratamento efetivo, o médico do trabalho age de forma imediata antes que a dermatose ocupacional se instale ou agrave nos trabalhadores expostos.

Ao nível da prevenção terciária, o trabalhador apresenta lesões crônicas ou em fase de cronificação. Assim, é fundamental avaliar o afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador do ambiente de trabalho, realizar testes epicutâneos para detectar a presença de possíveis alérgenos. Caso haja impossibilidade de retorno à mesma atividade, o empregado deve ser afastado ou realocado para outra atividade28.

O acompanhamento da evolução do caso e registro e notificação do agravo ao Sistema de Informação de Morbidade do Sistema Único de Saúde (SUS) são necessários para dar ao trabalhador condições mais favoráveis de bem estar e conhecimento através de ações de vigilância epidemiológicas das patologias mais acometidas.

Por fim, é importante verificar a existência e adequação à Norma Regulamentadora 9, do Programa de Adequação de Riscos Ambientais (PPRA), à Norma Regulamentadora 7, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), e à Portaria nº 3214/1978, do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).

 

CONCLUSÃO

Os fatores ambientais no local de trabalho devem ser considerados propícios a doenças ocupacionais. As unhas são "ferramentas" úteis em muitas profissões, mas, por causa de sua posição exposta, é vulnerável a diversos agentes químicos, físicos, mecânicos e biológicos.

Abranger a função dos múltiplos fatores associados às distrofias ungueais, somados aos cuidados dos higiênicos e terapêuticos, atenção às profissões consideradas de alto risco, anamnese e exame dermatológico criteriosos, além dos testes epicutâneos para diagnóstico específico e tratamento dos pacientes são cruciais para uma abordagem eficiente dessa afecção.

A permuta ocupacional pode ser necessária resolução da enfermidade, e a prevenção primária contribui para a melhoria da qualidade de vida do trabalhador por diminuir recidivas do quadro.

 

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Felipe Dalvi Garcia pela revisão do manuscrito

 

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Recebido em 18 de Maio de 2014.
Aceito em 18 de Julho de 2014.

Trabalho realizado na Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Fonte de financiamento: nenhuma


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