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ARTIGO ORIGINAL

Tabela de Fowler e a Avaliação da Perda Auditiva Induzida pelo Ruído

Everardo Andrade da Costa1; Satoshi Kitamura2

No princípio, era o caos. Então, em 1978, foi publicada a Portaria Nº 3.2141. Por meio de 28 Normas Regulamentadoras, o Ministério do Trabalho - MTb (hoje Ministério do Trabalho e Emprego - MTE) tentava organizar, de maneira padronizada, todas as medidas do proteção à saúde do trabalhador, em face às agressões do ambiente de trabalho. Em 1983, pela Portaria Nº 122, o exame audiométrico foi introduzido na Norma Regulamentadora NR 7 e, com ele, a Tabela de Fowler. Foi muito saudada, na ocasião, pois apresentava alguma coisa, onde não havia nada. O critério para a classificação de perdas auditivas, então vigente, usava a média aritmética dos limiares em 500, 1.000 e 2.000 Hz, visando à avaliação do ouvido acidentado ou do ouvido crônico, sem atender, contudo às características especiais das perdas auditivas induzidas pelo ruído (PAIR), que acometem predominantemente as freqüências acima de 2.000 Hz. Foi auspicioso, ainda, o fato de ser introduzida, na avaliação da PAIR, a freqüência de 4.000 Hz.

Convém destacar que, no momento de sua implantação legal no Brasil, a Tabela de Fowler já não tinha mais embasamento técnico para as finalidades a ela destinadas. E, além de tudo, foi inserida num contexto totalmente fora da realidade nacional, como será comentado, a seguir.

 

HISTÓRICO

Edmund Prince Fowler, MD, foi um brilhante pesquisador de New York. Publicou, em 19423, uma tabela, com a qual pretendeu correlacionar perdas auditivas em decibéis com percentuais de dificuldades de reconhecer a fala. Baseou suas conclusões em exaustivos estudos epidemiológicos, com ouvintes normais e anormais. Constatou que as freqüências abaixo de 512 Hz e acima de 4.096 Hz tinham peso desprezível na percepção da fala. Verificou, ainda, que, de 0 a 100, as freqüências 512 e 4.096 Hz tinham um peso 15, a freqüência 1.024 Hz peso 30 e a de 2.048 Hz peso 40, na percepção da fala. A partir daí, conseguiu estipular, para cada nível de audição, uma porcentagem estimada, em cada uma das quatro freqüências referidas, inicialmente combinando os dois ouvidos.

Para os membros do Committee on Audiometers and Hearing Aids da American Medical Association, a utilização da tabela original de Fowler exigia cálculos muito complicados. Em 19474, em parceria com Dr. Bunch e Dr. Sabine, e sob os auspícios do Comitê, a sua aplicação foi simplificada para cada lado, em separado e os valores percentuais médios para cada 5 dB de nível de audição em cada uma das quatro freqüências mencionadas foram impressas no corpo do audiograma, para facilitara aplicação da tabela. A soma de cada valor em cada uma das quatro freqüências representaria a porcentagem de dificuldade para reconhecer a fala, para aquele lado testado, para aquele sujeito. Para o mesmo Comitê e, a contragosto de Fowler, foram instituídos os pesos 7 para o lado melhor e 1 para o lado pior, na avaliação ponderada da audição bilateral5. A nova Tabela de Fowler, também conhecida como Tabela de Sabine, foi testada e aprovada em diversos países. Nos Estados Unidos ela foi adotada oficialmente, na legislação, em 1949, e lá permaneceu até 1961.

 

EMBASAMENTO MÉDICO-LEGAL E TÉCNICO

À antiga Norma Regulamentadora Nº 7, da Portaria N° 12, de 06/06/1983, foi dada uma nova redação, pela Portaria Nº 24, do MTE, de 30/12/1994, da qual a Tabela de Fowler foi excluída6. Quase quatro anos depois, a Portaria Nº 19, do MTE, de 09/04/1998, apresentou uma inovadora proposta de avaliação das perdas auditivas de origem ocupacional, que suplementou a redação da Portaria Nº 24, ocupando o espaço "critério", deixado vazio na portaria-mãe7.

No entendimento dos profissionais da saúde, as "antigas" NR 7, das Portarias N° 3.214 e 12, já foram revogadas por lei, desde que substituídas pelas normas das Portarias Nº 24, de 1994, e N° 19, de 1998. Torna-se impróprio ou, no mínimo, desconfortável, para eles, dizer aos profissionais das áreas jurídica e pericial que o uso da tabela de Fowler não tem embasamento legal, para ser aplicada nos dias de hoje, nos exames médico-periciais. Contudo, estão perfeitamente qualificados para afirmar que o uso da "velha" NR 7 não tem embasamento técnico, pois:

a) seus valores são irreais, pois foram determinados com audiúmetros cuja calibração não se usa mais;

b) seus valores foram estabelecidos para avaliar dificuldades para reconhecer a fala, com populações que falam outra língua, de composição fonêmica muito diferente do português do Brasil;

c) seus valores foram interpretados, na legislação brasileira, como "indicativos de dano à saúde" e os percentuais obtidos na aplicação da Tabela de Fowler foram reclassificados com base em outra tabela então em uso, de caráter indenizatório8;

d) seus valores, nas assimetrias, foram corrigidos por média ponderada 7:1, injusta e irreal, que não foi recomendada por Fowler e nem é mais adotada no país de origem (EUA);

e) seus valores foram corrigidos, pela antiga Portaria, por coeficientes etários, cuja aplicabilidade jamais foi comprovada na população brasileira.

 

SOBRE A CALIBRAÇÂO DOS AUDIÔMETROS"

Os níveis de audição, em decibéis, são valores relativos, comparados com o zero audiométrico para cada freqüência. Cada zero audiométrico, por sua vez, é determinado com pessoas jovens e saudáveis, todos ouvintes normais, em condições adequadas e equipamentos especiais, padronizados em laboratórios oficiais de acústica e não em condições ambientais do cotidiano, geralmente desfavoráveis para uma audição normal.

Os valores trabalhados por Fowler, em 1942, eram adotados pela American Standard Association (ASA), com zero audiométrico determinado pelo serviço de Saúde Pública americano, entre 1935 e 1936. Em 1951, os americanos implantaram o padrão ASA-1951, que perdurou até 1964, quando aderiram à norma ISO-1964 (International Standard Organization) e, pouco tempo depois, à nova ASA, agora chamada American ""National Standard Instituto" (padrão ANSI-1969, muito semelhante à ISO-1964)9.

Hoje, o padrão adotado é o ISO 389 (1991), que mantem os valores da ANSI-1969 (American National Standard Institute). É bom lembrar que a Tabela de Fowler foi utilizada oficialmente nos Estados Unidos em 1949 e abandonada em 1961. Foi adotada no Brasil, em 1983, com os mesmos valores originais, embora a calibraçáo dos audiômetros tivesse sido modificada em 1951 e 1969. Por conseguinte, o uso de seus valores, nos dias de hoje, não pode ser considerado correto.

 

AS DIFICULDADES AUDITIVAS PARA RECONHECERA FALA

Em todas as suas publicações, Fowler destacava os valores de sua tabela como "percentuais da capacidade para ouvir a fala e desabilidades relacionadas", Todos os sujeitos por ele estudados para determinar os seus percentuais falavam a língua inglesa. A Tabela de Fowler chegou a ser utilizada em diversos países, até mesmo na França. Na Itália, algumas modificações foram sugeridas por Bocca e Pellegrini, para atender a diferenças fonéticas da língua8. Não se tem notícia de qualquer estudo realizado no Brasil, antes de se adotar a Tabela de Fowler como padrão oficial. Pelas grandes diferenças fonéticas entre o inglês dos Estados Unidos e o português do Brasil, é pouco provável que os valores encontrados fossem os mesmos, se tais estudos tivessem sido realizados.

 

OS PERCENTUAIS DE FOWLER COMO INDICATIVOS DE DANO À SAÚDE

Segundo o item 7,3.1,1 da antiga NR 7, "será indicativo de dano à saúde do empregado uma perda em grau médio para um ouvido (8%) ou em grau mínimo para ambos os ouvidos (9%), calculada de acordo com a Tabela de Fowler, constante do item 1, do Anexo I".

O Decreto Lei 7.036 (10/11/44) que reforma a Lei de Acidentes de Trabalho e o Decreto 18.809 (05/06/45) que aprova o Regulamento da Lei de Acidentes do Trabalho, ambos já revogados há muitos anos, faziam referência a tabelas de doenças profissionais, bem como a indenizações devidas por acidentes de trabalho. Em seu artigo 18, parágrafo 2º, o DL 7.036 atribui ao Diretor do Serviço Atuarial do Ministério do Trabalho a responsabilidade da publicação de uma tabela de doenças profissionais, bem como a de indenizações devidas por acidentes de trabalho10,11. A Portaria N- 7, de 14/07/1950, aprova a tabela de indenizações por incapacidade permanente de acidentes do trabalho e classifica a redução auditiva cm graus mínimo, médio, máximo e perda total da audição, para um ou para ambos os ouvidos12. No parágrafo único do Art. 1º, lê-se que "... os casos de doenças profissionais serão individualmente classificados pelo Serviço Atuarial, em face ao laudo médico pericial". Os graus de perda auditiva seriam estabelecidos por audiologistas e peritos e ""as indenizações" seriam pagas segundo os seguintes percentuais:

Em um ouvido:

Em grau mínimo.............................4%

Em grau médio...............................8%

Em grau máximo.......................... 11%

Perda total da audição................... 15%

Em dois ouvidos (ao ouvido de redução de audição mais elevada atribui-se a percentagem do item anterior e adiciona-se a percentagem correspondente à redução do segundo, de acordo com a tabela seguinte):

Em grau mínimo..............................9%

Em grau médio.............................. 18%

Em grau máximo............................ 26%

Perda total da audição......................35%

Como exemplo, uma perda auditiva total bilateral contaria com uma indenização de 15% por um lado e mais 35% pelo outro e seu portador faria jus a uma indenização de 50%8. Tais valores; percentuais de indenização, são absolutamente incompatíveis com os da Tabela de Fowler, percentuais de perda auditiva.

Por outro lado, se se imaginar um trabalhador do sexo masculino, de 35 anos de idade, torneiro mecânico há 17 anos, sem queixas auditivas e sem evidências de dano sério a sua audição, de pode ser considerado portador de perda auditiva, "indicativo de dano à saúde". Esta afirmativa é confirmada por Kitamura10, ao exemplificar que, se o mesmo trabalhador apresentar perdas de 25 dB NA para as freqüências de 500,1.000, 2.000 e 4.000 Hz, para uma orelha, e de 20 dB NA para 500 e 1.000 Hz e 25 dB NA para 2.000 e 4,000 Hz, para a outra orelha (níveis aceitos como padrões normais), chega-se à perda de 10,8% para ambas as orelhas, procedidos os cálculos indicados na própria NR.

Fica, assim, muito claro de onde foram sacadas as cifras de "8% para grau médio de um ouvido" e "9% para grau mínimo para ambos os ouvidos", como reza a antiga Norma.

 

SOBRE A AVALIAÇÃO DA PERDA AUDITIVA BILATERAL

O Council on Physical Medicine, da American Medical Association, com base nas sugestões dos Consultants on Audiometers and Hearing Aids5 (do qual Fowler era um dos membros), recomendou que, para a avaliação da perda auditiva bilateral, fosse calculada a média ponderada entre o ouvido melhor e o pior, na proporção de 7:1. Não muito tempo depois, os Estados Unidos já adotavam 5:1, a exemplo do Canadá, enquanto na Inglaterra era de 4:113.

Dar peso 7 ao lado melhor e apenas 1 para o pior é quase o mesmo que ignorar o lado pior, o que, em muitas situações, contraria as concepções e a importância da audição biaural.

Ao adotar, na íntegra, a tabela de Fowler, a antiga NR 7 adotou, também na íntegra, a média ponderada de 7:1. Por uma questão de justiça, é bom lembrar que Fowler; que não concordava com isso, foi voto vencido no conselho e deixou registrada sua inconformidade4.

 

A CORREÇÃO DA PERDA AUDITIVA POR IDADE

A antiga NR 7 incorporava um "cálculo da perda auditiva decorrente da idade cronológica do trabalhador"1, com base em estudos realizados na Inglaterra por J.C G Fearaon14, publicados em 1977 e que nada têm a ver com o grupo de Fowler. Implantado no legislação brasileira, em 1933, é pouco provável que esta adoção tenha sido precedida de qualquer estudo epidemiotógico com a população brasileira. Pelo menos não foi possível localizar uma referência bibliográfica que validasse tal íncorporação.

O interessante estudo de Pearson incluía quatro populações de idosos do Reino Unido e mais um grupo americano, homens e mulheres, da cidade e do campo, Ele verificou que a audição humana "envelhece" em curva parabólica. Isto significa que, através de coeficientes de regressão, obtidos das populações estudadas, é possível predizer os limiares auditivos de um idoso, a partir de sua audição aos 25 anos, com a aplicação da equação:

Os coeficientes foram estabelecidos para todas as freqüências audiométricas, de 125 a 8.000 Hz e estão estampados no anexo I da antiga NR 7. Bastava aplicar a fórmula e estimar o nível esperado de audição para cada indivíduo, de acordo com a sua idade, freqüência por freqüência e corrigir os valores obtidos no exame audiométrico. E, depois, aplicá-los à tabela de Fowler.

O curioso é que a Norma, em seu item 7.3,1.11, recomenda, de maneira pouco clara, que se aplique primeiro o item 2 do Anexo I (a correção para a idade) e, depois, o item 1 (a Tabela de Fowler), É muito comum que os apticadores menos avisados façam o contrário. Isso explica a grande discrepância existente entre resultados em exames periciais.

Não menos curioso será verificar se tais coeficientes obtidos de estudos epidemiológicos de cinco populações idosas de origem anglosaxônica correspondem aos da população brasileira, com tantas diferenças raciais, nutricionais, climáticas, econômicas, sociais, culturais, entre outras.

Segundo relatos de Peter Alberti13, em 1976, nem todos os estados americanos recomendavam correção para a Idade cronológica nos cálculos de avaliação audiométrica de trabalhadores, para fins indenizatórios quando o faziam, corrigiam a partir dos 40 anos. No Canadá, a partir dos 50 anos, até 1972 e, depois, a partir dos 60 anos. Na Inglaterra, a partir dos 65 anos. Na Austrália, não recomendavam correções.

No Brasil, os perfis audiométrícos médios da população adulto normo-ouvinte ainda não foram estabelecidos. Para os nossos idosos, então, é temerário ou pelo menos nào parece válido, aplicarem-se critérios e coeficientes estabelecidos lá fora.

 

A FOWLER O QUE É DE FOWLER

A antiga Norma Regulamentados NR 7, da Portaria Nº 12, de 06/06/19S32, que incorporou a aplicação da Tabela de Fowler como uma de suas várias etapas, vem sendo entendida, por alguns profissionais, no nosso meio, como "critério de Fowler".

Por uma questão de justiça, convém que os trabalhos de Fowler sejam enaltecidos pelos méritos reais de seu autor, que trouxe unia grande contribuição à ciência audiológica na década de 1940, em que predominava o ouvido purgador crônico e o ouvido traumático, os Estados Unidos mal entravam na Segunda Guerra e a penicilina dava seus primeiros passos. A perda auditiva induzida pelo ruído apenas começava a ser uma preocupação. O nome de Fowler não pode ser confundido cam as adaptações que foram feitas sobre as suas propostas, no Brasil, quase quarenta anos depois, sem, ao que parece, fundamentos técnicos nem científicos, incluindo ainda um erro grosseiro do cópia de uma tabela de indenizações, Ele simplesmente propôs uma tabela que, de tão boa, na época, foi adotada por muitas instituições, para medir ou expressar, em porcentagem, as dificuldades auditivas de pacientes para entender a fala. Além do mais, o nome de Fowler nada tem a ver com e cálculo da audição biaural nem com a correção por idade cronológica, como muita gente ainda pensa.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A discussão de critérios de avaliação das perdas auditivas do origem ocupacional continua aberta, Muito se avançou no conhecimento da história natural da doença e nas medidas preventivas. Mas, em termos de compensações de prejuízos ou desvantagens, ainda muito há que se estudar.

É problemático tentar quantificar uma perda de sensação. Traduzi-la em números, será sempre uma temeridade. A questão é determinar o quanto um rebaixamento de limiares audiométrícos tonais significa em termos de audição social ou profissional, E como quantificar o prejuízo, já que pode haver perda auditiva sem desvantagens e desvantagens sem perda auditiva! É importante, no entanto, que se procure um método capaz de traduzir tais prejuízos funciona is de forma quantitativa, na busca de uma forma justa para eventuais ressarcimentos.

O uso da Tabela de Fowler vem sendo requisitado, ainda nos dias de hoje, por muitos profissionais, principalmente alguns representantes da velha-guarda jurídica e pericial. O fascínio pelos números, na quantificação de fenômenos biológicos, talvez explique o alto grau de adesão que tal método conquistou no nosso meio. O entusiasmo por ele é tão marcante que a revogação de seu uso, com base, aliás, em critérios técnicos e científicos, ainda não conseguiu abalar antigas convicções.

Na opinião do grande pesquisador canadense Peter Albeiti13, "muitas fórmulas em uso são simplificações empíricas, mais populares por causa de sua fácil aplicabilidade do que pela sua veracidade científica".

 

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Portaria nº 3.214, de 08/06/1978. Aprova as Normas Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II da CLT, Relativas à Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da União, Brasília, 06 jul. 1978.

2. Brasil. Portaria nº12, de 06/06/1983 - Altera as Normas Regulamentadoras NR 7, NR 8, NR 9, NR 10, 12, NR 13, NR 14 e o Anexo VIII da NR 15, aprovados pela Portaria Nº 3,214, de 08/06/1978. Diário Oficial da União, Brasília, 14 jun, 1983. Seção l, p. 10.288-91.

3. Fowler EP. A simple method of measuring percentage of capacity for hearing speech. Arch Otolaryngol 1942; 36:874-90.

4. Fowler EP. Symposium on noise: a) the percentage of capacity to hear speech, and related disabilities. Laryn-goscope 1947; 57:103-13.

5. Anerican Medical Association. Countil on Physical Medicine, Tentative Standard procedure for evaluating the percentage loss of hearing in medicolegal cases. JAMA 1947; 133(6): 396-7.

6. Brasil. Portaria nº 24, de 29/12/94 - Norma Regulamentadora (NR 7) - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - Ministério do Trabalho, Diário Oficial da União, Brasília, de 30 dez. 1994.

7. Brasil. Portaria Nº 19, de 09/04/1998 - Diretrizes e Parâmetros Mínimos para Avaliação e Acompanhamento da Audição em Trabalhadores Expostos a Níveis de Pressão Sonora Elevados, da NR-7 - Ministério do Trabalho. Diário Oficial da União, Brasília, de 22 abril de 1998.

8. Marone S. Estudo médico-legal das perdas da audição. São Paulo: Saraiva; 1968.

9. Russo ICP, Santos TMM. A prática da audiologia clínica. São Paulo; Cortez; 1993.

10. Kitamura S. Perdas auditivas ocupacionais induzidas pelo barulho: considerações legais. Ver Bras Saúde Ocup 1991, 74(19);32-5.

11. Kitamura S. Perdas auditivas de origem ocupacional: considerações acerca da NR-7. Suplemento Trabalhista, LTR 1991; 27(114):711-13.

12. Brasil. Portaria nº7, de 14/07/1950 - Serviço Atuarial. Diário Oficial da União, Brasília de 05 out. 1950, Seção I, p. 14.394-96.

13. Alberti PW, Morgan PR, Fria TJ, Leblanc JC. Percentage hearing loss: various schema applied to a large population with noise induced hearing loss. In: Henderson D, Hamemick RP, Dosanjh DS, Mills JH, Effects of noise on hearing. New York: Raven Press; 1976. p. 479-96.

14. Pearson JCG- Prediction of presbycusis. J Soc Occup Med 1977; 27:125-33.


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