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ARTIGO ORIGINAL

Pneumoconiose por Exposição ao Talco entre Artesãos de Pedra-Sabão em Ouro Preto, Minas Gerais

Pneumoconiosis Caused by Talc Exposure among Soapstone Handicraft Workers in Ouro Preto, Minas Gerais, Brazil

Olívia Maria de Paula Alves Bezerra1; Elizabeth Costa Dias2; Ana Paula Scalia Carneiro3; Márcio Antônio Moreira Galvão4

RESUMO

A ocorrência de pneumoconiose por exposição ao talco em trabalhadores da produção informal de artesanatos em pedra-sabão (esteatito) foi estudada em um distrito rural do município de Ouro Preto, Minas Gerais. A atividade, tradicional na região, é desenvolvida no peridomicílio, com emprego de mão-de-obra familiar. Foram realizadas anamnese clínica e ocupacional, com investigação dirigida para sintomas respiratórios, radiografia de tórax e espirometria. Descrições petrográficas de amostras da rocha utilizada pelos artesãos evidenciaram sua contaminação por formas asbestiformes do tipo anfibólio (tremolita-actinolita). Estudo qualitativo e quantitativo da poeira gerada durante o processamento artesanal da rocha, coletada na zona respiratória de artesãos, evidenciou a presença de fibras respiráveis de tremolita-actinolita entre as partículas de talco. Não foi identificada sílica livre cristalina. Entre os 117 artesãos examinados, foram identificados cinco "casos" e 11 "suspeitos" de serem portadores de pneumoconiose, possivelmente talcoasbestose. São descritos aspectos clínicos da doença considerados de interesse para os Médicos do Trabalho.

Palavras-chave: Pneumoconiose/Diagnóstico; Talcose; Asbestose; Artesanato; Pedra-sabão; Aspectos Clínicos.

ABSTRACT

The occurrence of occupational pneumoconiosis caused by exposure to tale in workers of the informal production of soapstone (steatites) handicrafts was studied in the rural district of Ouro Preto, in the State of Minas Cerais. The activity is traditional in this region, and is developed around the workers' residences, employing family laborers. Clinical and occupational anamnesis were periormed, with special attention to the respiratory symptoms, thorax x-ray and spirometry. The petrographic descriptions of samples of the rock used by the handicraft workers made evident its contamination by forms of asbestos of the amphibole type (tremolit-actinolit). Qualitative and quantitative study of the dust generated during the workmanship process of the soapstone, collected from the workers' respiratory zone, showed the presence of tremolite-actinolite breathable fibres among the talc particles. Free crystalline silica has not been identified. Among the 177 workers examined, five "cases" and eleven "suspects" were identified as having radiographic features compatible with pneumoconiosis, possibly talcosis / asbestosis. Clinical aspects of this illness were described considering the interests of the Occupational Practitioners.

Keywords: Pneumoconiosis/Diagnostic; Talcosis; Asbestosis; Handicraft Work; Soapstone: Clinical Features.

INTRODUÇÃO

No Brasil, costuma-se denominar de "pedra-sabão" duas rochas metamórficas química e mineralogicamente distintas entre si: o agalmatolito e o esteatito. O agalmatolito é constituído por cerca de 90% de silicato de alumínio hidratado - a pirofilita, enquanto o esteatito é constituído essencialmente por talco.

As principais jazidas brasileiras de pedra-sabão encontram-se nos Estados da Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Paraná, No Estado de Minas Gerais, é encontrada nos municípios de Carandaí, Caranaíba, Ouro Preto, Ouro Branco e cm Belo Horizonte.1

Na região de Ouro Preto, ocorrem jazidas de esteatito, não sendo encontrado o agalmatolito. O esteatito é uma rocha metamórfíca compacta, plástica, de baixa dureza e fina granulação, untuosa ao tato e facilmente riscada pela unha, encontrada nas tonalidades cinza, cinza-azulado, cinza-esverdeado e, depois de iniciado seu processo de intemperização, nas tonalidades creme ou creme-avermelhado. Sua exploração ocorre a céu aberto. O processo de desmonte é manual ou utiliza baixo grau do mecanização (tear de cabos de aço, tratores de esteira de pequeno porte e, ocasionalmente, marteletes pneumáticos). O produto é utilizado na indústria cerâmica, têxtil, farmacêutica e na produção de inseticidas, cosméticos, sabões, tintas, borrachas, papéis e refratários. Além disso, a rocha é empregada por artesãos na produção de esculturas e objetos decorativos e utilitários, especialmente em algumas localidades rurais da região de Ouro Preto, herança da rica tradição que tem como um dos expoentes o Mestre Aleijadinho.

O principal componente do esteatito (doravante denominado pedra-sabão) é o talco, um filossilicato de magnésio hidratado. Outros minerais comuns na sua constituição são: clorita, serpentinita, magnesita, antigorita, enstatita e, ocasionalmente, quartzo, magnetita ou pirita.2 Durante o processamento manual ou mecânico da pedra-sabão para a produção de artesanatos, é gerada grande quantidade de poeira mineral. A exposição cumulativa a essa poeira pode resultar em processos patológicos graves e irreversíveis no sistema respiratório dos seres humanos.

 

A TALCOSE PULMONAR

As vias de penetração do talco no organismo humano são o aparelho digestivo, pela ingestão de antiácidos e adsorventes gastrointestinais, na forma de comprimidos ou cápsulas1; a cavidade torãdca ou abdominal, especialmente no tratamento da efusão pleural, quando é aplicado diretamente na cavidade pleural4 ou introduzido através de luvas de procedimento cirúrgico lubrificadas com talco5; o canal vaginal ou anal através do uso tópico nos genitais, sendo associado a danos iatrogênicos na região anal, no cérvix uterino e em ovários6; a via parenteral, em usuários de cápsulas de medicamentos diluídas e inapropriadamente injetadas nos vasos sangüíneos7; e a via respiratória, na exposição ocupacional ou ambiental.

A pneumoconiose relacionada à exposição ocupacional ao talco foi descrita, pela primeira vez, na Alemanha, na localidade de Fichtelgerbirge, aproximadamente 100 km a nordeste de Nurenberg, em uma trabalhadora de 44 anos, que trabalhava em uma fábrica de bicos de gás feitos em pedra-sabão, encarregada de serrar, furar e lixar a rocha.8 A paciente foi admitida em hospital apresentando tosse com expectoração purulenta contendo grande quantidade de Mycobacterium tuberculosis, cansaço, fraqueza, desnutrição intensa, sudorese noturna e edema nas extremidades, vindo a falecer na noite seguinte. A necropsia revelou tuberculose pulmonar com pleurite adesiva. A análise microscópica do tecido pulmonar evidenciou grande número de células de defesa contendo corpos estranhos. A incineração de 150 g do tecido pulmonar mostrou que 74,4% das cinzas eram constituídas por silicato de magnésio com baixo conteúdo de alumínio e ferro. A doença foi atribuída à inalação de poeira de pedra-sabão no local de trabalho.

A ocorrência da doença está relacionada à exposição ocupacional na mineração e no beneficiamento do talco, principalmente nas etapas de trituração, moagem e ensacamento.9 Também têm sido relatados casos de pneumoconiose por exposição ao talco em trabalhadores da industria têxtil10, alimentícia11, de porcelanas12 e de borracha.13 Estudos sugerem a possibilidade de casos da doença relacionada à aspiração acidental maciça de talco cosmético entre crianças.14 Egan et al.15 descreveram um caso de talcose pulmonar por inalação continuada auto-induzida de talco hospitalar em paciente portador dce Síndrome de Munchausen. Também têm sido relatados casos de talcose pulmonar em usuários de drogas intravenosas, sendo o diagnóstico diferencial realizado por meio da identificação de partículas de talco depositadas nos pulmões e presença de lesões vasculares.16,17

A pneumoconiose pela exposição ao talco é uma doença fibrogênica progressiva, irreversível e sem tratamento efetivo, que pode manifestar-se vários anos após o início da exposição ou mesmo anos depois de cessada a exposição. Podo ser prevenida pela adoção de medidas adequadas de controle ambiental, especialmente nos ambientes de trabalho, onde a exposição costuma ser mais intensa e prolongada. Os danos à saúde podem ser graves, especialmente em estágios mais avançados, em decorrência das alterações respiratórias restritivas. Quando diagnosticada a doença, o trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição à poeira.18

A composição da poeira é variável, podendo estar contaminada por quantidades variáveis de sílica livre cristalina ou fibras de asbesto, resultando em diferentes respostas pulmonares e imagens radiográficas distintas: padrão nodular (micronódulos regulares), incluindo, em alguns casos, grandes opacidades; padrão linear interstidal difuso (lesões irregulares), semelhante ao da asbestose; ou a combinação de ambos. O espessamento pleural tem sitio descrito, especialmente na forma de placas parietais, e relacionado à presença de fibras respiráveis de asbesto na poeira inalada.19 Ocasionalmente, podem ser identificados "corpos ferruginosos" similares aos detectados em trabalhadores expostos ao asbesto.20

Feijin21 descreveu quatro formas de pneumoconiose associada à exposição ao talco: a talcose pura, causada pela inalação de poeira de talco isento de contaminações; a talcosilicose, causada pela inalação de poeira de talco contaminada por sílica livre cristalina; a talcoasbestose, causada pela inalação de poeira de talco contaminado por fibras de asbesto; e a talcose pulmonar, decorrente da administração intravenosa de drogas ou medicamentos contendo talco.

A talcose pura tem sido descrita como uma pneumoconiose fibrosante progressiva. As imagens radiológicas podem revelar pequenos e numerosos nodulos de contornos regulares misturados a opacidades irregulares, localizadas preferencialmente nas zonas médias dos campos pulmonares, freqüentemente em distribuição peri-hilar. Alguns nódulos podem confluir, formando massas fibróticas, que podem conter cavidades isquêmicas semelhantes às observadas na fibrose maciça progressiva dos mineiros de carvão.19 Não raro as opacidades predominantes são do tipo irregular e estão localizadas nos campos pulmonares inferiores. Essa característica parece ser mais comum em trabalhadores fumantes do que em não fumantes.20 Na talcosilicose, podem ocorrer múltiplos nódulos distribuídos difusamente nos campos pulmonares, semelhantes aos verificados na silicose típica. Nesse caso, a patogenicidade da doença assemelha-se à da silicose. Na talcoasbestose, quando o talco se encontra contaminado por fibras de asbesto, particularmente tremolita-actinolita e antofilita, além das lesões pulmonares típicas, podem ocorrer a formação de adesões fibrosas da superfície pleural, em alguns casos bastante densas, ou placas hialinas ou calcificadas na pleura diafragmática, mediastinal e parietal costal.19,22

Ao exame microscópico, as lesões associadas à talcose pulmonar podem-se apresentar como fibrose intersticial pulmonar local ou difusa, lesões nodulares e granulomas.19,22 Tais lesões podem ocorrer combinadas ou isoladamente, de acordo com a composição da poeira de talco inalada.

A fibrose intersticial normalmente origrna-se ao redor dos bronquíolos respiratórios, podendo obliterar os espaços alveolares nos estágios mais avançados da doença. Em suas adjacências são freqüentemente encontrados "corpos ferruginosos" contendo tremolita asbestiforme ou antofilita, indicando a contaminação do talco inalado por fibras de asbesto. Ao microscópio de luz polarizada, pode ser identificada a presença de partículas birrefringentes de 0,5 a 10 mm contidas em macrófagos, em células gigantes multinucleadas, ou livres no interstício pulmonar.22

As lesões nodulares consistem de tecido colage-noso fie disposição irregular, variando consideravelmente de tamanho e podendo confltiir e formar grandes massas nodulares. Ao redor dessas lesões, encontram-se numerosos macrófagos contendo material birrefringente.

Os granulomas, geralmente, contêm macrófagos, células epitelióides e células gigantes com partículas de talco no interior. Podem ser encontrados randomicamente distribuídos no parênquima pulmonar e interstício, ocorrendo mais comumente em associação com a doença nodular e a fibrose pulmonar intersticial difusa.19

A sintomatologia respiratória, quando presente, consiste de dispnéia progressiva, freqüentemente acompanhada de tosse produtiva. A dispnéia parece estar associada à fibrose pulmonar intersticial difusa, sendo normalmente encontrada em pessoas com evidências radiográficas de grandes massas confluentes e enfisema, tendendo a desenvolver-se após 15 a 20 anos de exposição moderada ou em períodos mais curtos de tempo, quando a exposição é intensa.19

Não existem sinais patognomônicos da pneumoconiose relacionada à exposição ao talco. Nas formas avançadas, podem ocorrer cianose, dedos em baqueta e diminuição da expansibilidade tórácica e do murmúrio vesicular, localmente, especialmente quando ocorre confluência de nódulos.19

A maioria tios estudos registrados na literatura refere baixa mortalidade por doenças pulmonares malignas e não-malignas entre trabalhadores expostos a poeiras contendo talco de alto grau de pureza. Porém, a mortalidade aumenta entre trabalhadores expostos a poeiras de talco contaminado por antofilita, tremolita e sílica livre cristalina.23 No Brasil, a pneumoconiose relacionada à exposição ao talco ainda é pouco conhecida. Estão descritos sete casos em trabalhadores na moagem de talco.24

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Considerando a importância histórica, cultural e econômica do trabalho com a pedra-sabão em Minas Gerais, foi realizado estudo clínico-epidemiológico descritivo em trabalhadores de Mata dos Palmitos, distrito rural do município de Ouro Preto, para investigar a ocorrência de pneumoconiose por exposição ao talco.25 A população da localidade sobrevive da produção informal de artesanato em pedra-sabão, desenvolvida no peridomicílio com emprego de mão-de-obra familiar.

O estudo foi realizado adotando os procedimentos para investigação de pneumoconioses, baseados na identificação da poeira no local de trabalho; na história da exposição ocupacional; na avaliação clínica e no estudo radiológico do tórax (segundo padrão da Organização Internacional do Trabalho - OIT) e, quando necessário, na realização de exames complementares.26

Foram realizados anamnese clínica e ocupacíonal, com ênfase na investigação de sintomas respiratórios, radiografia de tórax e teste de função pulmonar em artesãos de ambos os sexos, a partir dos 7 anos de idade. Adotou-se a classificação etária prescrita no Estatuto da Criança e do Adolescente do Brasil, que considera como crianças os indivíduos de ate 12 anos incompletos e, adolescentes, aqueles entre 12 anos completos e 18 anos incompletos. Para caracterização da exposição ao talco, estudou-se o processo de trabalho e foram realizadas descrições petrográficas macro e microscópicas de amostras de pedra-sabão coletadas em minas da região e em oficinas de artesãos, assim como análises qualitativas e quantitativas da poeira da pedra-sabão, coletada em zona respiratória de artesãos nas diferentes etapas do processo de trabalho e com rochas de diferentes ocorrências minerais da região. O estudo da poeira incluiu determinação da concentração de poeira total, respirável e bulk, análise química da poeira coletada para caracterização da sílica livre cristalina e monitoramento ambiental de fibras minerais respiráveis.

A participação dos artesãos nos exames variou em função dos critérios de inclusão no estudo, da metodologia utilizada e da adesão voluntária, após o consentimento informado. Foram realizadas anamnese ocupacional e investigação de sintomas respiratórios em 123 artesãos (100%); anamnese clínica em 89 (72,3%); radiografia de tórax em 117 (95%) e avaliação da função pulmonar em 27 (21,9%).

Anamnese Clínica: a população adulta e adolescente foi examinada por médico do trabalho integrante da equipe de pesquisa e, as crianças, por médico pediatra. Para efeitos do estudo, foram ressaltados problemas respiratórios freqüentes ou com características de cronicidade referidos pelos examinados, assim como sinais clínicos sugestivos de doenças respiratórias crônicas.

Sintomatologia respiratória: para a investigação da sintomatologia respiratória, foi utilizado o questionário padronizado pela American Thoracic Society, Division of Lung Disease, o ATSDLS-78-C27, traduzido para o português, inclusive para os artesãos na faixa de 7 a 13 anos. Para estes, foram excluídos o tópico 5 (referente à falta de ar) e o número 6 do item B, tópico 7 (referente à presença de enfisema pulmonar), por serem problemas íncomuns nessa faixa etária.

A aplicação do questionário foi realizada por um pesquisador previamente treinado. Foram destacados os sintomas tosse, cxpecloração, dispnéia e síbilância fora dos resfriados. Os artesãos foram classificados como sintomáticos, quando apresentaram pelo menos um dos sintomas valorizados, ou assintomáticos. O diagnóstico de bronquite crônica, freqüentemente associado ao tabagismo, foi considerado apenas em indivíduos com idade superior a 13 anos e definido como positivo quando ocorria a combinação dos sintomas tosse e expectoração proveniente dos pulmões pela manhã, por um período superior a três meses ao ano e durante dois ou mais anos consecutivos.

A intensidade da dispnéia, principal sintoma associado à pneumoconiose, foi classificada com base nos resultados do questionário ATS-DLD-78 A em grau 1 (sensação de falta de ar para andar depressa no plano ou quando sobe ladeira); grau 2 (necessidade de andar mais devagar que outra pessoa da mesma idade, caminhando no plano, devido à falta de ar); grau 3 (necessidade de parar para "tomar fôlego ", andando normalmente no plano, devido à falta de ar); grau 4 (necessidade de parar para "tomar fôlego" andando cerca de 50 metros no plano, devido à falta de ar); ou grau 5 (falta de ar para se vestir, tirar a roupa ou andar normalmente dentro de casa). Foi considerada como de relevância clínica a dispnéia graduada a partir do grau 2.

A aplicação do questionário padronizado também permitiu investigar tabagismo atual e pregresso, identificando o tipo de fumo, a quantidade consumida por dia e o tempo de tabagismo, em anos. Foram considerados os indivíduos a partir de 10 anos de idade, uma vez que muitos dos adultos relataram ter iniciado o hábito de fumar ainda crianças. Foi considerado fumante o indivíduo que declarou consumir pelo menos um cigarro manufaturado ou um grama de tabaco por dia, por período mínimo de um ano, e que preservava esse hábito na época da aplicação do questionário ou havia deixado de fazê-lo até seis meses antes. Indivíduos que mantinham esse nível de consumo e que haviam deixado de fazê-lo há mais de seis meses anteriores à aplicação do questionário foram considerados ex-fumantes. Consumo de charutos não foi inquirido, por não se enquadrar no poder aquisitivo dos moradores de Mata dos Palmitos. Para estimar a intensidade do consumo de tabaco, foi calculado o índice Anos-Maço (AM) para fumantes atuais e ex-fumantes, a partir do produto do número de cigarros consumidos por dia (em maços de 20 unidades) e o tempo de tabagismo (em anos). Para usuários de cigarro de palha ou cachimbo, considerou-se, no cálculo do índice Anos-Maço, um grama de tabaco equivalente a um cigarro manufaturado. O consumo de tabaco entre artesãos foi espressa através da mediana do índice Anos-Maço.

Além de questões relacionadas à sintomatologia respiratória e ao tabagismo, o questionário contemplo questões relativas à história ocupacional, que foram complementadas por entrevista semi-estruturada.

Radiografia de tórax: foi realizado exame em in* cidêrfcia póstero-anterior tPA), nos indMduos a partir de 7 anos fie idade As radiografias foram realizadas segundo a técnica preconizada pela Organização Internacional do Trabalho28, no próprio local, com o apoio de uma unidade móvel. As leituras foram realizadas por três leitores independentes, sendo dois médicos pneumologistas e um radiologista, considerados capacitados e experientes cm leituras de Raios X e diagnóstico de pneumoconioses, utilizando as Diretrizes para Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, sendo um deles qualificado como "B" reader pelo National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH. O terceiro leitor atuou somente em casos de divergência entre os laudos dos dois primeiros. Os resultados das leituras das radiografias foram tratados estatisticamente, obtendo-se a mediana dos registros dos três leitores para qualidade das radiografias, presença de pequenas opacidades, presença de grandes opacidades, presença de espessamente pleural e presença de calcificações pleurais, bem como para suas respectivas subcategorias. A classificação da profusão de pequenas opacidades foi empregada nas doze subcategorias: 0/-; 0/0; 0/1; 1/0; 1/1; 1/2; 2/1; 2/2, 2/3, 3/2; 3/3; 3/+. No Brasil, considera-se como suspeita de pneumoconiose a profusão de pequenas opacidades igual a 0/1 e, como caso da doença, a profusão de pequenas opacidades iguai ou superior a 1/0, identificadas por pelo menos dois leitores qualificados e experientes, desde que comprovada a exposição e estabelecida história clínica e ocupacional compatíveis.18

O juramento de forma e tamanho das opacidades foi baseado no critério de atribuição de pontos e a presença de outros achados importantes foi registrada por meio de símbolos, sendo valorizados quando apontados por pelo menos dois dos três leitores.

Função Pulmonar: foi avaliada por meio de espirometria, realizada segundo as recomendações do I Consenso Brasileiro de Espirometria29, em indivíduos a partir de 7 anos de idade. Utilizou-se um mesmo espirômetro, da tipo pneumotacógrafo, marca Puritan-Bennett, modelo PB100 SW. Os bucais foram calibrados antes de cada exame em simulação de expiração lenta, média e rápida. A temperatura ambiente e a pressão atmosférica no municipio foram monitoradas nos dias de realização do exame. Peso atual e estatura foram registrados no momento da realização do exame, utilizando balança portátil microeletrônica marca SECA, modelo UNICEF 890 e fita métrica de aço enrolada em carretel fixada em plataforma de metal, estando a pessoa em posição ortostática, descalça e vestindo o mínimo possivel de roupa. Os exames foram selecionados e interpretados por médica pneumologista experiente, sendo aproveitados os testes que apresentaram pelo menos uma curva aceitável. A partir da expiração forçada, foram avaliados a Capacidade Vital Forçada (CVF) e o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo da Capacidade Vital Forçada (VEF1). Foi calculado o índice VEF1/CVF% (Índice de Tiffeneu), posteriormente comparado a padrão de referência para indivíduos de ambos os sexos de até 12 anos30; do sexo masculino entre 13 e 24 anos e do sexo feminino entre 13 e 19 anos31; do sexo masculino entre 25 e 78 anos e do sexo feminino entre 20 a 76 anos32, de acordo com idade, altura e sexo de cada indivíduo examinado. O resultado de cada exame foi classificado como normal ou alterado, registrando-se o padrão de distúrbio identificado (obstrutivo ou restritivo).

Considerando a dificuldade dos artesãos para interromper a produção e se desbear até hospitais ou postos de saúde para a realização dos exames, eíes foram realizados no local de trabalho, comprometendo, em alguns casos, a qualidade técnica dos mesmos. Os exames considerados insatisfatórios foram excluídos do estudo e, quando possível, repetidos. Este fato acarretou a redução do número de radiografias de tórax, exame clínico e, especialmente, das espirometrias realizadas.

O estudo desenvolvido foi aprovado sem restrições pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Ouro Preto.

 

RESULTADOS

As descrições petrográficas evidenciaram três tipos de rochas: talco xisto (duas amostras); anfibólio-clorita-talco xisto (três amostras) e anfibólio-clorita-talcito (seis amostras), indicando que os artesãos utilizam pedra-sabão contaminada com formas asbestiformes do tipo anfibólio (tremolita-actinolita). A análise da poeira não evidenciou a presença de sílica livre cristalina (SiO2) nas amostras coletadas e também não foi obtida massa de SiO2 nas amostras bulk, o que exclui a possibilidade de sua eventual contaminação por SiO2. Quanto à pesquisa de fibras minerais respiráveis, observou-se que o limite de tolerância para fibras respiráveis de asbesto era ultrapassado em todos os pontos amostrados, se adotado critério técníco33, caracterizando uma situarão de risco grave para a saúde dos artesãos, que exigem medidas de controle e intervenção imediata.

A determinação do talco e outros elementos na poeira não foi realizada, uma vez que no Brasil não se encontram disponíveis metodologias analíticas laboratoriais validadas. Entretanto, imagens de microscopia eletrônica de varredura de poeira respirável e total confirmaram que a poeira coletada era constituída basicamente de partículas de talco na forma de escamas, com presença de fibras respiráveis de tremolita-actinolita.

Os resultados do estudo, considerando a entrevista com os artesãos e a coleta da história ocupacional, os exames clínicos, a análise da poeira e das condições de trabalho sugeriram a ocorrência de cinco "casos" e onze "suspeitos" de pneumoconiose por exposição à poeira de talco, possivelmente talcoasbestose, entre 117 os artesãos radiografados. A Tabela 1 mostra a distribuição dos "casos" e "suspeitos" por sexo, faixa etária e ocupação predominante.

 

 

A idade dos artesãos variou entre 12 e 82 anos (mediana = 47 anos), sendo a idade média dos adolescentes igual a 13 ± 1,4 ano e dos adultos igual a 51,4 ± 19,5 anos. O tempo de exposição ocupacional à poeira variou entre 2 e 60 anos (mediana = 20), sendo o tempo médio de exposição dos adolescentes igual a 3,5 ± 2,1 anos e dos adultos igual a 24,7 ± 17,2 anos (mediana = 20, variando entre 2 e 60 anos de exposição).

Os achados à anamnese e exame íísico de 13 dos 16 artesãos, considerados como "casos" ou "suspeitos" de pneumoconiose por exposição ao talco, não foram exuberantes; um apresentou queixa relacionada ao aparelho respiratório e, em outro, foi observado murmúrio vesicular diminuído em ambos os hemitórax. Os principais sintomas respiratórios identificados sáo apresentados na Tabela 2.

 

 

A ocorrência de tabagismo no mesmo grupo está apresentada na Tabela 3.

 

 

O índice Anos-Maço (AM) para o grupo de fumantes atuais variou entre 12 e 99 (mediana = 40); para ex-fumantes, entre 1 e 13 (mediana = 7); e, para fumantes e ex-fumantes juntos, também variou entre 1 e 99, sendo a mediana = 18,5.

A Tabela 4 apresenta a distribuição das alterações radiográficas no mesmo grupo estudado.

 

 

No grupo considerado como "casos" e "suspeitos" de pneumoconiose por exposição ao talco, apenas três realizaram espirometrias com qualidade técnica considerada aceitável. Dois deles apresentaram alterações na função pulmonar, sendo um caso de distúrbio obstrutivo moderado e outro de distúrbio restritivo leve.

 

DISCUSSÃO

Os achados referentes às queixas e outras manifestações de alterações respiratórias observadas no grupo de artesãos considerados como "casos" e "suspeitos" de pneumoconiose por exposição à poeira de talco, em Mata dos Palmitos - MG, encontram-se em consonância com estudos similares registrados na literatura especializada, que demonstram que a talcose geralmente cursa sem apresentar sinais importantes nos casos iniciais.19

Segundo Algranti et al.26, a dispnéia progressiva constitui o sintoma mais freqüentemente encontrado entre trabalhadores com pneumoconiose, especialmente nos expostos a poeiras contendo asbesto, surgindo, normalmente, após 15 a 20 anos de exposição moderada ou em períodos mais curtos de tempo, quando a exposição é muito intensa. A ocorrência de dispnéia em 50% dos artesãos incluídos no grupo de "casos/suspeitos" da doença está em acordo com essa afirmativa. Os sintomas da tosse e expectoraçâo apareceram, respectivamente, em 25% e 37,5% dos artesãos do grupo de "casos/suspeitos" de pneumoconiose. O diagnóstico clínico de bronquite crônica foi feito em quatro artesãos do grupo de "casos/suspeitos", representando 25% dos mesmos. A sibilância fora dos resfriados foi identificada em 25% dos artesãos desse mesmo grupo, Embora esteja freqüentemente associada à obstrução brônquica, também pode estar relacionada a outros fatores como, por exemplo, edema de mucosa brônquica, impactação de muco na luz brônquica e infecção respiratória.

O percentual de fumantes encontrado no grupo de "casos/suspeitos" de pneumoconiose (37,5%) equipara-se ao da população brasileira, da ordem de 32 a 42%, segundo Moreira e Fuchs.34 O tabagismo é considerado o principal fator de risco para o desenvolvimento de sintomas e doenças respiratórias, especialmente sibilância, limitação crônica do fluxo aéreo, bronquite crônica e enfisema pulmonar, constituindo o fator de confusão de maior importância na avaliação de indivíduos expostos a poeiras minerais. Além disso, o uso continuado de tabaco eleva o risco de desenvolvimento de tumores broncogênicos entre trabalhadores expostos a poeiras contendo asbesto.35

Em 68,7% dos artesãos do grupo considerado "casos/suspeitos" da doença, a profusão de pequenas opacidades correspondeu à categoria 0/1, indicativa de suspeita de pneumoconiose, segundo a padronização do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).18 Na categoria 1/0, a partir da qual a profusão de pequenas opacidades caracteriza caso de pneumoconiose, estão incluídos 25% dos artesãos que apresentaram alterações radiográficas pulmonares.

É interessante registrar que o caso mais avançado observado, com profusão de pequenas opacidades de 2/2, refere-se a uma senhora de 82 anos de idade, que trabalhou por cerca de cinco anos como artesã, e que morava ao lado de uma unidade de produção artesanal com utilização de torno e serra elétricos (responsáveis pela emissão de grande quantidade de poeira) há mais de 30 anos, Além disso, também morou por cinco anos ao lado de uma fábrica de talco en uma localidade próxima, caracterizando uma exposição ambiental e ocupacional.

Nos achados, predominaram as opacidades de pequeno tamanho (categorias p, q. s e t), distribuídas difusamente ou localizadas nas zonas pulmonares média e inferior de ambos os pulmões, Houve um equilíbrio entre a quantidade de artesãos que apresentaram opacidades regulares e irregulares (correspondentes a seis casos cada). Entre as opacidades do tipo mistas (que incluem simultaneamente opacidades regulares e irregulares), correspondentes a quatro casos, predominaram as opacidades irregulares (três casos em quatro). Estão registrados na literatura casos de talcose por inalação de poeira de talco puro (não contaminado por fibras de asbesto ou sílica livre) onde coexistem pequenas opacidades regulares e irregulares, geralmente distribuídas difusamente ou nos campos pulmonares inferiores. Porém, tanto na talcose pura quanto na talcoasbestose, geralmente predominam as opacidades do tipo irregular.'*'*

Foi diagnosticado espessamento pleural do tipo placa em um artesão do grupo de "suspeitos" de pneumoconiose (profusão = 0/1, tamanho e forma st), possivelmente em decorrência da exposição ocupacional/ambiental a poeiras de talco contaminadas por fibras de anfibólio. Também foi levantada a possibilidade, a ser esclarecida, de espessamento pleural do tipo placa (apontado por um dos leitores, mas com indicação de dúvida e/ou sugestão de investigação posterior por pelo menos um dos outros dois leitores) em um artesão diagnosticado como caso da doença (profusão = 1/0, tamanho e forma sp). Lesões pleurais (derrames pleurais benignos, placas, espessamento pleural difuso) decorrentes da exposição a fibras de asbesto ocorrem mais freqüentemente nos terços médios e inferiores ao longo das costelas, bilateralmente, nas regiões póstero-laterais, comprometendo principalmente a pleura parietal. Sua presença não constitui fator preditivo para a ocorrência de pneumoconiose ou afecções malignas dos pulmões e pleura, podendo ocorrer sem que, necessariamente, haja comprometimento do parênquima pulmonar. Também não chegam a causar sintomas ou alterar a função pulmonar, a menos que sejam muito extensas.36

Dois artesãos do grupo de "suspeitos" da doença (profusão = 0/1) apresentaram obliteraçáo do seio costofrênico, unilateralmente (apontado por um dos leitores, mas com indicação de dúvida e/ou sugestão de investigação posterior por pelo menos um dos outros dois leitores). A obliteração de seio costofrênico freqüentemente está associada ao desenvolvimento de placas pleurais difusas, o que indica a necessidade de confirmação do diagnóstico em propedêutica complementar e eventual acompanhamento desses indivíduos.

Outras alterações detectadas ao exame radiológico de tórax incluem enfisema, espessamento pleural na cisura interlobar, linfonodos hilares aumentados e calcificados, granulomas e espessamento de paredes brônquicas e alterações na forma e no tamanho do coração. Algumas dessas alterações podem estar associadas à exposição ocupacional a poeiras minerais (como, por exemplo, o espessamento da cisura horizontal, freqüente em casos de exposição ao asbesto), merecendo, portanto, aprofundamento na investigação clínica.

Quanto às espirometrias, os achados podem indicar uma associação entre ocorrência de lesões pulmonares, ainda que iniciais, e sua repercussão sobre a função pulmonar. No entanto, tal associação é de difícil verificação, devido aos diversos fatores de confusão que podem estar presentes, como o tabagismo, a presença de co-morbidades respiratórias (tuberculose, enfisema etc.) e outras exposições pregressas.

A conduta adotada em relação aos artesãos considerados como suspeitos ou portadores de pneumoconiose, espessamento pleural ou obliteraçáo de seio costofrênico foi encaminhá-los para realização de propedêutica complementar e seguimento longitudinal junto ao Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (CREST-SESMG) - Ambulatório de Doenças Ocupacionais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Os artesãos com achados como enfisema pulmonar, granulomas, espessamento de paredes brônquicas, área cardíaca aumentada ou limítrofe, dentre outros, foram encaminhados para seguimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) municipal.

 

CONCLUSÕES

Os resultados do estudo permitiram vislumbrar a gravidade da exposição ocupacional à poeira de talco entre os artesãos estudados e podem ser indicativos da situação de cerca de 3.000 artesãos em pedra-sabão e 12.000 pessoas ambientalmente expostas no município, especialmente familiares desses artesãos, entre os quais se inclui quantidade significativa de crianças.

Entre os desdobramentos do estudo, encontra-se a implantação de um programa de vigilância da saúde dos expostos, os quais serão cadastrados no Programa SIMPEAC (Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos) do Ministério da Saúde, em parceria com o poder público local, a sociedade organizada, os artesãos, a Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) e o SUS local, com o apoio do Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador CREST-SESMC - Ambulatório de Doenças Ocupacionais do Hospital das Clínicas da UFMC. O programa prevê a vigilância ocupacional e ambiental de populações expostas ao amianto, sob a Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM), a Coordenação de Saúde do Trabalhador (COSAT) e a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).

Entre as ações de saúde a serem implementadas, enquanto políticas públicas destinadas a melhorar a qualidade de vida e de trabalho dessas pessoas, destacam-se o desenvolvimento de um protótipo de "posto de trabalho seguro" por especialistas da área de Engenharia de Produção, Engenharia Mecânica e Engenharia Ambiental da UFOP, visando à eliminação/minimização da emissão de poeira; o controle dos impactos ambientais decorrentes da extração da rocha nas minas da região; o monitoramento ambiental e a realização de estudos epidemiológicos em todas as regiões do município onde são desenvolvidas atividades econômicas com base na pedra-sabão, para conhecimento da dimensão do problema no nível municipal; e a sensibilização e o envolvimento dos atores sociais envolvidos para a busca de alternativas de solução eficazes.

 

AGRADECIMENTOS

As autoras agradecem ao Dr. René Mendes, ao Dr. Eduardo Algranti e ao Dr. Sandro Santos Fenelon pelas leituras das radiografias e sugestões; à FUNDACENTRO, à Confederação Nacional dos Trabalhadores do Setor Mineral, ao laboratório de Microanálíse do Departamento de Física do ICEX/UFMG, ao laboratório de Raio X da Escola de Engenharia da UFMG, ao Departamento de Geologia do Instituto tle Geo-Ciêndas da UFMG, ao CDTN e à GEOSOL Geologia e Sondagens, pelo apoio no desenvolvimento do estudo da poeira.

 

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